Ambulatoryjna karta pacjenta: co jest potrzebne, forma, wypełnienie próbki

Prawidłowe wypełnienie karty ambulatoryjnej pacjenta ma ogromne znaczenie dla lekarzy, ponieważ w niej przechowywane są wszystkie informacje o chorobie ludzkiej. Karta staje się również dowodem w postępowaniu sądowym, jeśli takie istnieje. Za pomocą tego dokumentu przeprowadzane jest badanie lekarskie, które sprawdza pracę specjalistów. W przypadku osób ubezpieczonych karta medyczna będzie potwierdzeniem zdarzenia ubezpieczeniowego.

Ważna forma karty

W 2015 r. Ministerstwo Zdrowia Rosji wydało nowe rozporządzenie ("w sprawie zatwierdzenia jednolitych formularzy dokumentacji medycznej wykorzystywanej w placówkach ambulatoryjnych i procedury ich wypełniania"), zgodnie z którymi zaktualizowano całą dokumentację medyczną i zasady jej wypełniania. Ten porządek ma ogromne znaczenie, ponieważ umożliwił instytucjom medycznym zachowanie ciągłości między nimi.

Nowa karta ambulatoryjna uległa poważnym zmianom. Zawiera bardziej szczegółowe informacje o chorym, ponieważ pojawiły się w nim szczegóły przedmiotów i podpunktów. Muszą one być wypełniane na zasadzie obowiązkowej. Do 2014 r. Zapisy dotyczące pacjenta były różnie wykonywane przez różnych lekarzy. Zamówienie wymaga rejestracji informacji o konsultacjach lekarzy, menedżerów. Pamiętaj, aby nagrać spotkanie komisji specjalistów medycznych. Specjaliści z placówki medycznej są zobowiązani do przechowywania danych dotyczących ekspozycji pacjenta na promieniowanie rentgenowskie. Jeśli chory musi poprosić o pomoc w jakiejś specjalistycznej jednostce, wypełnia się tam inną formę ambulatoryjnej karty pacjenta.

Zasady wypełniania

Podczas pierwszej wizyty w placówce medycznej pracownik w recepcji wypełnia stronę tytułową karty do sporządzenia. Strona tytułowa zawiera szczegółowe informacje o pacjencie. Zgłoszenia w najbardziej ambulatoryjnej dokumentacji medycznej będą wypełniane bezpośrednio przez specjalistów medycznych. Pracownicy instytucji, którzy mają wykształcenie średnie, są zaangażowani w wprowadzanie informacji do rejestru pacjentów, którzy otrzymują pomoc.

Na stronie tytułowej dokumentu znajduje się numer porządkowy karty chorej. Jeżeli jest uprawniony do szeregu usług socjalnych, wówczas litera "L" jest wskazana obok numeru. Podczas przyjęcia lekarz musi podać datę wizyty. Ponadto zapis powinien odzwierciedlać charakter choroby, różne środki diagnostyczne i terapeutyczne, które są wykonywane przez specjalistów. Podczas opisu choroby należy podać przyczynę jej wystąpienia. Na przykład zatrucie, wypadek i tak dalej. Wszystkie wpisy muszą mieć chronologiczną kolejność. Lekarz jest zobowiązany do wprowadzenia danych z karty na wizytę każdego pacjenta. Nagrywanie na terytorium Federacji Rosyjskiej musi być wykonane w języku rosyjskim (starannie i bez skrótów). Jednak nazwy leków można pisać po łacinie. Jeśli lekarz popełnił błąd, należy go niezwłocznie poprawić, a następnie potwierdzić to miejsce w tekście pieczęcią i podpisem. Każdy lekarz ma swoją osobistą pieczęć, dzięki której takie działania są przeprowadzane. Próbkę ambulatoryjnej karty przedstawiono poniżej.

Ktoś grubsza mapa, ktoś cieńszy. Wszystko zależy od liczby przeniesionych chorób i wizyt u specjalistów. Kompletność opisów obrazu choroby i objawów pomoże w postawieniu najbardziej właściwej diagnozy dla chorego. Czasami konieczne jest skonsultowanie się z kilkoma lekarzami z różnych specjalizacji w celu postawienia diagnozy. W ogromnej większości przypadków potrzebne są informacje o analizie danej osoby. Wszystkie te dane powinny być wyświetlane w dokumentacji medycznej. Na podstawie wniosków wąskich specjalistów terapeuta będzie mógł dokonać prawidłowej diagnozy. Często zdarza się, że objawy i ból u danej osoby mogą odnosić się do kilku rodzajów chorób naraz. Dlatego konieczne jest wykluczenie wszystkich dolegliwości, które nie występują u danego pacjenta.

Wypełnij stronę tytułową

Strona tytułowa ambulatoryjnego formularza 025 / U musi być wypełniona w szczegółach. Aby wypełnić osobę, musi złożyć paszport do pracownika, jeśli jest obywatelem Rosji. Jeśli on jest marynarzem, zrobi to świadectwo żeglarza. Oficerowie armii muszą przedstawić zaświadczenie o służbie Federacji Rosyjskiej. Jeżeli cudzoziemiec zgłosił się do kliniki, ma prawo do okazania paszportu lub innego dokumentu tożsamości określonego w Międzynarodowym Traktacie. Aby odwiedzić instytucję medyczną, uchodźca musi skorzystać z aplikacji, a także z certyfikatu dla uchodźcy. Bezpaństwowcy mogą zgłosić się do kliniki. Dla nich obowiązkowym dokumentem jest zezwolenie na pobyt czasowy.

Pozycja i miejsce pracy pacjenta są wskazane bezbłędnie, ale według osoby (nie jest wymagane powołanie się na pracę). Ponadto personel rejestrujący podczas rejestracji karty ambulatoryjnej dodatkowo zażądał TIN i SNILS. Wypełnienie strony tytułowej nie jest skomplikowaną procedurą, ponieważ mała czcionka zawiera podpowiedzi na temat informacji w każdej kolumnie. Aby odwiedzić lekarza powiatowego, osoba musi podać informacje o miejscu zamieszkania. W zależności od adresu, pacjent jest zapisywany do określonego lekarza, ponieważ terytorium jest podzielone wzdłuż ulic. Czasami osoba udaje się do kliniki w miejscu zamieszkania, a nie w miejscu rejestracji. Takie działania nie są zabronione przez prawo. Osoba może być zarejestrowana w jednym mieście i mieszkać w innym.

Karta elektroniczna

Ambulatoryjna karta elektroniczna nie została jeszcze skonsolidowana na poziomie legislacyjnym, ale już zaczęła funkcjonować. Dzisiaj rozpoczyna się pilotażowy projekt. Karta elektroniczna będzie przydatna, ponieważ pozwoli na przechowywanie informacji na nośnikach cyfrowych. Pomoże to również skoordynowanym działaniom różnych instytucji medycznych, takich jak kliniki i szpitale. Ponadto karta elektroniczna będzie okazją do wymiany doświadczeń pomiędzy specjalistami w jednym kierunku.

Ta usługa będzie używana do przechowywania wszystkich informacji. Dostęp można uzyskać tylko osobom upoważnionym w tym programie. Ponadto, dokumentacja medyczna pacjenta ambulatoryjnego będzie zawierała wszystkie informacje z różnych instytucji medycznych, do których ta osoba się zgłosiła. Aby wszystkie informacje dotyczące wizyty pacjenta w poliklinice były przechowywane w systemie, konieczne jest prawidłowe wprowadzenie i poprawienie.

Karta elektroniczna będzie zawierała następujące informacje o pacjencie:

• Anamneza
• Dni leczenia w klinice.
• Choroby.
• Interwencje chirurgiczne.
• Skierowania do innych instytucji medycznych w celu diagnozy, leczenia i tak dalej. Ich dane.
• Szczepienia.
• Choroby, które mają implikacje społeczne.
• Niepełnosprawność, powód jej wystąpienia.

Ponieważ ta informacja jest personalizowana, konieczna jest ochrona przed nieautoryzowaną interwencją. W tym celu wykorzystywany jest podpis elektroniczny pracownika.

Osoby korzystające z programu:

• Instytucje medyczne, lekarze, specjaliści. Pracownicy instytucji medycznych, którzy korzystają z programu, są zobowiązani do przestrzegania tajemnicy lekarskiej. Są również zaangażowani w wprowadzanie informacji na mapę elektroniczną.
• Pacjenci. Mają dostęp tylko do swojej dokumentacji medycznej.
• Inne osoby, którym można przekazać zanonimizowane informacje dotyczące statystyk, analiz i dalszego planowania działań związanych ze zdrowiem.

Jakość wypełnienia karty

Prawo Ministerstwa Zdrowia Federacji Rosyjskiej nie określa konkretnej treści specjalistycznych zapisów w ambulatorium, ale wszystkie muszą mieć określoną sekwencję, być celowe i logiczne. Aby uniknąć komentarzy ze strony organów regulacyjnych, konieczne jest szczegółowe opisanie wszystkich skarg pacjenta. Musisz określić, ile dni minęło od początku bólu i dyskomfortu podczas pierwszej wizyty u lekarza. Lekarz jest zobowiązany scharakteryzować chorobę, aby wskazać stan osoby w chwili wizyty. Diagnoza musi być wskazana zgodnie z międzynarodową klasyfikacją wszystkich chorób. Ważne jest również opisanie współistniejących chorób, które cierpi pacjent.

Protokół specjalisty powinien zawierać listę leków do leczenia osoby chorej, skierowania do innych specjalistów, wyniki badań, informacje o dostępności zwolnienia lekarskiego, różne certyfikaty oraz informacje o dostępności świadczeń dla pacjenta.

W ten sam sposób specjalista w ambulatorium musi prawidłowo wypełnić każdą wizytę u pacjenta. Karta musi również zawierać podpis na zgodę danej osoby na interwencję medyczną lub odmowę.

Podczas drugiej wizyty osoby, lekarz musi przeprowadzić opis w ten sam sposób. Ważne jest jednak również skupienie się na zmianach, które nastąpiły po pierwszej wizycie chorego. W karcie ambulatoryjnej pacjenta należy wprowadzić dane dotyczące epicytów, konsultacji i opinii ekspertów. Jeśli umiera osoba chorego, specjalista musi wydać pośmiertną epikryzję. Zawiera wszystkie informacje o poprzednich chorobach, operacji i przyczynie śmierci. Następnie wydaje się świadectwo zgonu krewnym tej osoby. Są sytuacje, w których trudno jest określić przyczynę śmierci. Dane z mapy mogą pomóc specjalistom w zrozumieniu tego.

Dostęp do karty medycznej

Informacje zawarte w ambulatoryjnej karcie pacjenta stanowią tajemnicę lekarską. Jego ujawnienie jest zabronione przez prawo, nawet jeśli dana osoba zmarła. Nie ujawniono również, że osoba zwraca się o pomoc lekarską. Prawo pozwala niektórym osobom przekazywać informacje o pacjentach bez ich wiedzy. Jest to legalne w takich przypadkach:

• Pacjent jest nieistotny lub niezdolny do wyrażenia swojej woli.
• Zidentyfikowana choroba zakaźna może wywołać epidemię lub spowodować zakażenie osób, które miały kontakt z pacjentem (na przykład, gdy wykrywane są choroby weneryczne, każdy, kto odbył stosunek seksualny z pacjentem, jest bez zwłoki sprawdzany).
• Choroba pacjenta może wpływać na przebieg śledztwa.

Jednak prawnicy, prawnicy, pracodawcy, notariusze nie mają prawa otrzymywać informacji z karty bez zgody pacjenta.

Prawa pacjenta

Pacjenci i ich przedstawiciele ustawowi mają prawo do otrzymania informacji z karty. Na podstawie uzyskanych danych mogą oni również otrzymać porady od innych specjalistów. Pacjent ma również prawo do otrzymania kopii informacji medycznych, ale tylko po pisemnym oświadczeniu. Pracownicy instytucji medycznych nie mają prawa odmówić udzielenia tych informacji, ponieważ nie ma ku temu podstaw. W oświadczeniu pacjent nie musi opisywać przyczyny ani celów, aby uzyskać wyciąg z karty ambulatoryjnej. Opłata za wykonanie fotokopii informacji nie powinna być pobierana. Pracownik musi zarejestrować w dzienniku obecność oświadczeń do zgłoszenia. W chwili obecnej prawo nie przewiduje wydawania oryginalnej karty ambulatoryjnej.

Jeśli z jakiejkolwiek przyczyny chory nie może samodzielnie otrzymać kopii karty, może napisać pełnomocnictwo do innej osoby. Jeśli pracownicy odmawiają udzielenia informacji klientowi, działania te mogą pociągać za sobą odpowiedzialność administracyjną lub karną. Istnieje również odpowiedzialność karna za udzielanie pacjentowi niepełnych lub fałszywych informacji.

Funkcje specjalne

Wielu pacjentów jest niezadowolonych z nowej formy karty ambulatoryjnej i ustalonych zasad. Zastanawiają się, dlaczego nie można uzyskać oryginału własnej mapy. Ministerstwo Zdrowia wyjaśnia, że ​​karta ambulatoryjna jest przeznaczona wyłącznie dla pracowników medycznych i ich współpracowników, aby leczenie odbyło się profesjonalnie. Od jego lokalizacji w zamierzonym miejscu zależy od zamówienia w bazie danych. Jeśli pacjent potrzebuje informacji, pracownik zawsze może dostarczyć kopię danych. Instytucja medyczna wydaje kartę ambulatoryjną osobie znajdującej się w jego ramionach, gdy porusza się i odłącza od kliniki. W innych sytuacjach karta musi pozostać w placówce medycznej, ponieważ jest ona własnością kliniki.

Oświadczenia

Każda osoba ma kartę medyczną, ponieważ została uruchomiona w imieniu dziecka zaraz po urodzeniu. Czasami osoba potrzebuje ekstraktu z karty ambulatoryjnej. Ten dokument nazywa się odnośnikiem 027 / U. Często ten certyfikat jest wymagany w przedszkolach, gdy dziecko wchodzi do szkoły, a także w miejscu pracy. W pracy ten dokument może zostać poproszony o upewnienie się, że dana osoba rzeczywiście zachorowała w pewnym momencie.

Odzyskiwanie dokumentów jest szybkie. Konieczne jest poszukiwanie pomocy u terapeuty lub pediatry witryny. Na podstawie informacji zawartych w karcie medycznej zostanie wydany certyfikat. Aby było to ważne, musisz umieścić kilka pieczęci. Trudność z uzyskaniem wyciągu z karty ambulatoryjnej może być tylko w obecności wielu chorób, ponieważ często lekarz musi je wszystkie opisać.

Czasami pomoc ciągnie się przez kilka dni. Może to wynikać z nieobecności w miejscu pracy specjalistów zapewniających zwolnienie. Prasa nie jest wystawiana przez lekarza prowadzącego, ale przez innego pracownika. Jednak w wielu klinikach do tego celu przydzielany jest specjalny pracownik lub ta procedura jest powierzona pracownikom rejestru. Są zawsze obecni w miejscu pracy, więc nie ma problemów z zapewnieniem absolutorium. Próbka wypisana z karty ambulatoryjnej została przedstawiona poniżej.

Wniosek

Karta medyczna jest obowiązkowym dokumentem dla wszystkich osób, które złożyły wniosek do kliniki o opiekę medyczną. Formularz karty ambulatoryjnej zostaje wpisany do rejestru. Do jego rejestracji osoba musi złożyć niezbędne dokumenty. Informacje zawarte w dokumentacji medycznej stanowią tajemnicę medyczną. Pacjenci nie mogą otrzymać oryginalnej karty. W razie potrzeby pracownik może wykonać kserokopię wszystkich danych lub wydać wyciąg. Podając nieprawdziwe lub niepełne informacje pracownikom oczekującym na odpowiedzialność administracyjną lub karną. Adwokaci, adwokaci i notariusze bez zgody samego pacjenta nie mogą otrzymywać informacji z ambulatorium.

Uruchomiono elektroniczną dokumentację medyczną, która pomoże usystematyzować i połączyć wszystkie informacje na temat chorób i leczenia każdego pacjenta.