Historie przypadków dotyczące terapii. Lista chorób

Patologia terapeutyczna jest często przyczyną hospitalizacji pacjenta w szpitalu. W tym samym czasie dla każdego pacjenta rozpoczyna się historia medyczna.

Istota dokumentu

Dokumentacja medyczna terapii jest prawdopodobnie najczęstszym dokumentem każdego szpitala. Wyświetla pełne informacje o tym, co się stało z pacjentem, gdy był w szpitalu.

Istnieje wiele różnych sekcji, które w dużej mierze organizują dokument, co pozwala szybko znaleźć w nim dokładnie te informacje, które są potrzebne danej osobie.

Jakie sekcje zawierają?

Historia medyczna terapii składa się z kilku części naraz. Najważniejsze z nich są następujące:

• paszport;
• diagnozy (organizacja kierująca, rekrutacja, kliniczne i końcowe);
• pierwotna inspekcja;
• nadzór prowadzącego lekarza i konsultacji lekarzy;
• wyniki diagnostyczne;
• część odpoczynkowa;
• oświadczenie o zwolnieniu.

Funkcje każdej sekcji

Pierwszym z nich jest tak zwana część paszportowa. Zawiera ogólne informacje o pacjencie (nazwisko, imię, patronimika, rok urodzenia, telefon komórkowy krewnych, miejsce pracy, jak również nazwę organizacji, która wysłała do szpitala i datę przyjęcia).

Następna sekcja jest zarezerwowana dla diagnozy. Istnieją wykresy dla każdego etapu interakcji lekarzy z pacjentem. Na początku pierwsza diagnoza jest przepisywana z kierunku formularza lub arkusza brygady pogotowia ratunkowego. W przyszłości lekarz, który skontaktował się z pacjentem w izbie przyjęć, zakończył swoją konkluzję. Następnie lekarz prowadzący ustala tak zwaną diagnozę kliniczną. Zgodnie z regulacjami Ministerstwa Zdrowia, musi być zidentyfikowany w ciągu 72 godzin od momentu otrzymania pacjenta. To jest właśnie diagnoza, na podstawie której środki medyczne są podejmowane w szpitalu. Po zakończeniu leczenia, w historii choroby pojawia się ostateczna diagnoza.

Następna sekcja obejmuje badanie podstawowe, a także dużą ilość miejsca na codzienne zapisy przez lekarza prowadzącego. W niektórych szpitalach w przypadku pacjentów w łagodnym stanie można wypełniać dzienniki nie codziennie, ale za dnia. W tej samej sekcji znajduje się miejsce na zapisy lekarzy.

Następnie pojawia się część diagnostyczna. Tutaj wklejane są wszystkie formy przekazanych analiz, a także wyniki instrumentalnych metod badań. Ponieważ wszystkie informacje diagnostyczne dotyczące pacjenta są gromadzone w jednym miejscu, znacznie upraszcza to proces ustalania dokładnej diagnozy.

Potem jest sekcja ambulatorium. Tam informacje o tym, kiedy pacjent był badany przez lekarzy różnych specjalności i jakie diagnozy poczynili, zostały wskazane w krótkiej formie. Ta sekcja została wprowadzona do historii leczenia w większym stopniu w celu ułatwienia co najmniej niewielkiej pracy lekarzy rodzinnych (obręb).

Następna sekcja jest tak zwanym oświadczeniem o wypowiedzeniu. Krótko opisuje wszystko, co już jest w historii choroby. Ta epicrisis jest obecnie często pisana na komputerze i drukowana w kilku egzemplarzach. Jeden jest przyklejony do historii medycznej w celu leczenia, a drugi jest podawany pacjentowi w jego ramionach, aby mógł dostarczyć raport o wypisie do swojej kliniki w społeczności.

Różnice w historii przypadków

Dokumenty te różnią się treścią przede wszystkim ze względu na to, że pacjenci z różnorodnymi chorobami są leczeni w dziale terapeutycznym. Wśród głównych patologii należy zauważyć:

• choroba niedokrwienna serca;
• nadciśnienie tętnicze;
• astma oskrzelowa;
• zapalenie płuc;
• zapalenie żołądka;
• choroba wrzodowa;
• przewlekłe zapalenie trzustki;
• kamica nerkowa;
• odmiedniczkowe zapalenie nerek.

W tym samym czasie lista ta rośnie z każdym rokiem. Niestety, nawet racjonalna terapia zwykle nie leczy chorób wewnętrznych, ale po prostu przekłada się na etap remisji.

Zapalenie płuc

W przypadku tej choroby historia choroby będzie miała swoje własne cechy. Będzie opisywać kliniczne objawy choroby, takie jak kaszel, gorączka, zły ogólny stan zdrowia. Ponadto może pojawić się ból w klatce piersiowej. Wyniki analiz i instrumentalne metody badań, które obejmują historię chorób na terapię, mogą wiele powiedzieć. Zapalenie płuc objawi się zwiększonym poziomem białych krwinek w ogólnym badaniu krwi. W tym samym czasie, jeśli wykonasz rozszerzoną analizę, możesz określić, co dokładnie spowodowało proces zapalny w tkance płucnej. Jeśli w ogólnym badaniu krwi liczba tak zwanych neutrofili jest zwiększona, wówczas mówimy o inwazji bakterii. Jeśli poziom limfocytów wzrośnie, wtedy możemy z całą pewnością stwierdzić, że najprawdopodobniej zapalenie płuc było wynikiem infekcji osoby z infekcją wirusową.

Leczeniem będą dożylne środki przeciwbakteryjne. Ponadto pacjenci otrzymują leki, które rozrzedzają plwocinę.

Nadciśnienie

W tej chorobie opracowano dzisiaj kompleksową terapię kompleksową. Nadciśnienie w tym samym czasie wciąż się pogarsza, przejawiając się w postaci kryzysów charakteryzujących się bardzo wysokim ciśnieniem krwi. Historia przypadku wskaże, że pacjent miał gwałtowny wzrost tego wskaźnika. W tym samym czasie nie mógł go wystarczająco zmniejszyć sam ani z pomocą brygady pogotowia. Ponadto historia leczenia w tym przypadku będzie zawierała wyniki codziennych pomiarów poziomów ciśnienia krwi. Najczęściej będą produkować siostry medyczne. Zwykle kiedy kryzysy nadciśnienia Mówimy o 3-4 pomiarach dziennie.

Leczenie takich pacjentów będzie oparte na przepisywaniu leków przeciwnadciśnieniowych lub korekcji już przeprowadzonej terapii tego typu. Wykorzystuje zarówno tabletki, jak i formy leków do wstrzykiwania.

Opis przypadku: Zapalenie trzustki

Terapia tej choroby opiera się na wykorzystaniu funduszy zawierających pankreatynę. Jednym z najbardziej popularnych i skutecznych leków tego typu jest lek "CREON".

Historia medyczna leczenia w przypadku tej choroby będzie obejmować informację, że pacjent wszedł na oddział z dolegliwościami półpaśca w lewym podżebrzu, które powstały po wypiciu alkoholu lub dużej ilości tłustego pokarmu. Poziom amylazy w analizie biochemicznej krwi może być znacząco podwyższony. Należy zauważyć, że w dziale terapeutycznym pacjenci są leczeni tylko przewlekłe zapalenie trzustki. Jeśli mówimy o ostrym procesie, powinni poradzić sobie z chirurgami.

Choroba niedokrwienna serca

Największa liczba hospitalizacji w wydziale terapeutycznym jest wykonywana z tą diagnozą. Wynika to z wysokiego rozpowszechnienia tej patologii w populacji ludzkiej. Dotyczy prawie wszystkich osób w wieku 55-60 lat. Oczywiście taka historia leczenia ma swoją własną charakterystykę. Angina jest powszechną postacią niedokrwienną choroba serca. Historia, która została wprowadzona na pacjenta z taką patologią, zawiera informację, że osoba z niewielkim wysiłkiem fizycznym, a czasami w spoczynku, ogłosiła bolesne odczucia opresyjnej natury w rejonie klatki piersiowej.

Leczenie w przypadku dławicy piersiowej odbywa się za pomocą preparatów zawierających azotany. Ponadto takim pacjentom przepisuje się leki przeciwkrzepliwe. Najczęściej mówimy o jednej lub innej formie "Aspiryny". W większości przypadków osobom z podobną patologią podaje się leki obniżające poziom cholesterolu we krwi.

Kamica moczowa

Ta patologia jest często powodem znalezienia pacjenta w dziale terapeutycznym. W tym przypadku historia pacjenta z tą chorobą ma swoją własną charakterystykę. Przede wszystkim należy zaznaczyć, że pacjent był zaniepokojony pojawieniem się silnego bólu w okolicy lędźwiowej. Częściej znajdują się one po jednej stronie. Ponadto pacjent może mieć skargi na czerwone zabarwienie moczu. Jednocześnie w ogólnej analizie moczu wykryto wystarczająco dużą liczbę erytrocytów.

Z historii choroby można również dowiedzieć się, co lekarz leczył pacjenta z powodu choroby, takiej jak kamica moczowa. Terapia tej patologii zawsze wymaga użycia leków z grupy środków przeciwskurczowych. Często ich użycie samo pomaga usunąć kamień bez żadnej operacji chirurgicznej. Jeśli pacjent jest bardzo zmartwiony bólem, to wraz z przeciwskurczowymi w historii choroby zawsze można znaleźć wskazanie wprowadzenia leków przeciwbólowych.

Zapalenie żołądka

Ta choroba jest powszechną patologią, która w różnym stopniu jest wykryta u prawie każdej osoby po 30 latach. Czasami zapalenie żołądka osiąga taką intensywność, że pacjent, który przyszedł do lekarza po pomoc, jest hospitalizowany w oddziale terapeutycznym. Ponadto w jego historii medycznej można znaleźć wskazania, że ​​pacjent został przyjęty do szpitala z powodu dolegliwości bólowych nadbrzusza (obszar zlokalizowany w górnej części brzucha), co często wiąże się z przyjmowaniem pokarmu. W przypadku tej choroby wystarczająco duża liczba wyników badań instrumentalnych zawiera wywiad medyczny na temat terapii. Zapalenie błony śluzowej żołądka jest wskazaniem do fibroesofagogastroduenoskopii. W wyniku tych badań można zwizualizować błonę śluzową przełyku, żołądka i dwunastnicy oraz, jeśli to konieczne, pobrać próbkę tkanki z tych obszarów. Ponadto wykonuje się badanie ultrasonograficzne narządów. jama brzuszna.

Z historii choroby pacjentki z zapaleniem błony śluzowej żołądka można dowiedzieć się, że jego leczenie obejmuje stosowanie leków zobojętniających kwas żołądkowy i blokerów pompy protonowej. Jeśli zostanie stwierdzona obecność bakterii Helicobacter Pylori na błonie śluzowej żołądka, przeprowadza się tak zwaną terapię napromieniania. Polega ona na jednoczesnym zastosowaniu kilku środków przeciwbakteryjnych w celu tłumienia patogennej mikroflory.

O wrzodzie trawiennym

O wiele bardziej niebezpieczną chorobą przewodu pokarmowego jest wrzód. Jeśli jest nieskomplikowana, to jej leczenie przeprowadza się w dziale terapeutycznym. Historia medyczna pacjenta z tą patologią wskazuje na stosowanie leków zobojętniających kwas, produktów z grupy blokerów pompy protonowej. Ponadto pacjenci w szpitalu otrzymują leki przeciwskurczowe. Zazwyczaj lekiem z tej grupy jest lek Droterin. Z historii choroby wynika, że ​​taki pacjent wszedł do szpitala narzekając na wyraźny ból w nadbrzuszu, który może wystąpić zarówno po jedzeniu, jak iw przypadkach, gdy osoba nie spożywała jedzenia dłużej niż 4-5 godzin. Bezbłędnie historia pacjenta pokaże wyniki jego fibrogastroduodenoskopii i ultradźwięków. Ponadto, bez zawału, wraz z ogólnymi analizami, kał bada się pod kątem obecności w nim ukrytej krwi. Faktem jest, że wrzód trawienny nie wyklucza współistniejącej patologii jelita. Badanie krwi utajonej w kale eliminuje krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego. W przypadku, gdy wrzód trawienny staje się skomplikowany, pacjent powinien zostać skierowany nie do działu terapeutycznego, lecz do oddziału chirurgicznego.

Odmiedniczkowe zapalenie nerek

Ta choroba jest dość powszechną patologią. Hospitalizacja jest wymagana, jeśli dana osoba cierpi na ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek. Jednocześnie w historii tego pacjenta zawsze znajdują się dane dotyczące bólu pleców z jednej lub dwóch stron. Ponadto osoba z ostrym odmiedniczkowym zapaleniem nerek może zwiększać temperaturę ciała i ciśnienie krwi. W historii choroby będą koniecznie wyniki takich badań, jak ogólne badania moczu i krwi, analiza moczu według Nechyporenko, a także USG nerek.

Według historii medycznej można się dowiedzieć, że prawie każdemu pacjentowi z ostrym odmiedniczkowym zapaleniem nerek przepisano leki przeciwbakteryjne z grupy fluorochinolonów (np. Lek "Ofloxacin").

Astma oskrzelowa: historia przypadku

Terapia tej choroby w warunkach ambulatoryjnych nie zawsze prowadzi do satysfakcjonujących wyników. W takich przypadkach konieczne jest hospitalizowanie pacjenta. W tym przypadku historia choroby będzie odzwierciedlać fakt, że pacjent wszedł na oddział ze skargami na okresowe ataki astmy. Jednocześnie w tym dokumencie zostaną wskazane wyniki radiografii klatki piersiowej i spirometrii.

Perspektywy rozwoju

Obecnie trwa opracowywanie elektronicznej historii medycznej. W nadchodzącym dziesięcioleciu będzie on w stanie z łatwością zastąpić wersję papierową. To znacznie uprości relacje szpitali z klinikami. Ponadto w przyszłości zmniejszy to obciążenie lekarzy będących rezydentami i wyeliminuje potrzebę dodatkowego wpisywania na komputerze raportu o zwolnieniu.