Historia przypadku neurologii: przykłady, wzorce do pisania

Jednym z etapów badań nad chorobami układu nerwowego na uniwersytetach i uczelniach medycznych jest zapisanie historii choroby w neurologii. Ten artykuł pomoże uczniom szkół medycznych i uniwersytetów napisać idealną historię przypadku.

Historia przypadku: co to jest?

Historia przypadku jest szczegółowym opisem rozwoju choroby pacjenta, począwszy od pierwszych skarg, które pojawiły się w leczeniu ustalonej choroby i prognozy na życie i niepełnosprawność.

Prawidłowo napisana historia choroby pomaga lekarzowi monitorować stan pacjenta i zapewniać jego powrót do zdrowia. Dla studenta ukończona edukacyjna pielęgniarska historia neurologii jest doskonałą okazją do poznania pewnych nozologii wewnątrz i na zewnątrz.

Schemat pisania

Wszelkie przypadki dotyczące neurologii powinny być napisane w określonej kolejności i zawierać następujące punkty:

1. Dane paszportowe pacjenta: pełne imię i nazwisko, data urodzenia, miejsce zamieszkania i pracy, otrzymana wykształcenie, diagnoza przy przyjęciu do szpitala lub kliniki oraz ostateczna diagnoza po hospitalizacji.
2. Skargi pacjenta. W tym punkcie wymieniono skargi, które pacjent składa w chwili przyjęcia do szpitala lub kliniki.
3. Anamneza choroby. Opisuje on czas, od którego pacjent zaznacza pojawienie się pierwszych dolegliwości, jak te dolegliwości rozwinęły się do momentu, gdy zwrócił się o pomoc lekarską, kolejność występowania objawów, data wizyty u lekarza.
4. Anamneza życia. Opisuje, gdzie urodził się pacjent, w jakich warunkach żył, jak się rozwijał, jakie postępy miał w szkole. Zauważono również warunki materialne i życiowe w chwili obecnej, stan cywilny. Wyjaśnia choroby, urazy i operacje, które były u pacjenta. Czas poświęca się historii rodziny (jakie choroby miała najbliższa rodzina, jeśli w rodzinie jest śmierć, okazuje się, z jakiego powodu). Historia alergii zbierana jest osobno.
5. Obiektywne badanie narządów i układów.
6. Stan neurologiczny. Ta sekcja historii przypadku szczegółowo opisuje stan układu nerwowego pacjenta.
7. Wstępna diagnoza. Po przeprowadzeniu wywiadu i badaniu fizykalnym, przed wykonaniem dodatkowych metod diagnostycznych konieczne jest dokonanie wstępnej diagnozy i uzasadnienie.
8. Specjalne metody badania. Po wysłaniu pacjenta na niezbędne badania laboratoryjne i instrumentalne. Wymagane są ogólne badania krwi, moczu, elektrokardiogramu, radiografii klatki piersiowej. Dla pacjentów neurologicznych często odnoszą się do pomocy metod obrazowania mózgu i rdzenia kręgowego (CT, MRI).
9. Diagnostyka różnicowa. Istnieje kilka chorób, które mają podobne objawy i obiektywne dane ze wstępną diagnozą. Analizowane są ich wspólne cechy i różnice.
10. Ostateczna diagnoza kliniczna. Sformułowanie ostatecznej diagnozy składa się z choroby podstawowej, jej ewentualnych powikłań i chorób współistniejących.
11. Leczenie. Leczenie nielekową i farmakologiczną opisano szczegółowo w odniesieniu do dawek, drogi podawania i częstości podawania leku na dzień. Zabieg należy malować na jeden dzień!
12. Prognoza. Wskazuje prognozę dotyczącą zarówno życia, jak i pracy. W przypadku niepełnosprawności wskazany jest procent straty i czas jej trwania.
13. Dziennik. Dziennik zawiera krótką informację o stanie pacjenta każdego dnia w szpitalu (stan ogólny, temperatura, ciśnienie, puls, diureza, defekacja).
14. Epicrisis. Jest to krótki opis całej historii medycznej.
15. Referencje.

Historia przypadków: które systemy można przesiać?

W kolumnie "Obiektywne badanie narządów i systemów" przeprowadza się kompleksowe badanie wszystkich układów ciała pacjenta, zwracając szczególną uwagę na system dotknięty chorobą - nerwowy. Oprócz układu nerwowego przeprowadzaj także inspekcję:

• układ mięśniowo-szkieletowy;
• układ oddechowy;
• układ trawienny;
• układ sercowo-naczyniowy;
• układ moczowy;
• układ hormonalny.

Stan neurologiczny

Głównym miejscem pisania historii medycznej w neurologii jest właśnie status neurologiczny, który szczegółowo opisuje obiektywne badanie układu nerwowego ciała z odnalezionymi patologicznymi objawami. Opis stanu neurologicznego obejmuje:

• świadomość pacjenta, jego orientacja w sobie i przestrzeń wokół niego;
• obecność lub brak objawów oponowych;
• opis funkcji 12 par nerwów czaszkowych;
• aktywność motoryczna;
• odruch bezwarunkowy (ścięgno, spojówka, skóra);
• napięcie mięśni;
• obecność lub brak patologicznych odruchów;
• stan zmysłów;
• stan koordynacji;
• stan układu wegetatywnego;
• wyższe funkcje - mowa, pamięć, myślenie, uwaga, inteligencja;
• stan tkanek wokół kręgosłupa (w przypadku chorób kręgosłupa).

Po pełnym badaniu neurologicznym wykonuje się diagnostykę miejscową. Oznacza to, że ustalono, na jakim poziomie układu nerwowego wystąpiło uszkodzenie.

Ogólny schemat zapisywania historii choroby jest taki sam dla wszystkich chorób neurologicznych. Jednak dolegliwości, stan neurologiczny i, oczywiście, diagnoza i leczenie różnią się w zależności od rodzaju uszkodzenia układu nerwowego. Dlatego poniżej przedstawione zostaną krótkie przykłady historii choroby w neurologii dla najczęstszych chorób.

Udar niedokrwienny

Podczas pisania historii choroby w neurologii według udar niedokrwienny Należy zwrócić uwagę na wiek pacjenta (zwykle ponad 60 lat), obecność współistniejących chorób (arytmia, miażdżyca, nadciśnienie), nagły początek objawów.

Skargi pacjenta: pacjent skarży się na osłabienie prawej kończyny górnej, całkowity brak ruchu w lewej nodze, trudności w mówieniu i trudności w przeżuwaniu pokarmu ze względu na obniżony prawy róg warg.

Historia choroby: uważa się za cierpiącego przez dwa dni, gdy jego ręka i noga gwałtownie osłabły rano po snu, a dolna część twarzy była skręcona. Po tym, jak ruch w nodze stał się niemożliwy, pojawiły się problemy z mową. Kiedy jej stan się pogorszył, wieczorem drugiego dnia wezwała karetkę, która doprowadziła pacjenta do wydziału chorób nerwowych.

Anamneza życia: żyła i rozwijała się normalnie, w normalnych warunkach. Ma dwie córki i czworo wnuków. Nieżonaty, rozwiedziony. Jego matka cierpiała na nadciśnienie, ojciec przeszedł udar niedokrwienny w wieku 72 lat. Pacjentka sama cierpi na miażdżycę od 10 lat, nie regularnie bierze leki obniżające poziom cholesterolu. Obecność alergii zaprzecza.

Obiektywne badanie narządów i układów: krótki opis narządów i układów ciała, jakie powinny być normalne.

Stan neurologiczny: pacjent jest świadomy, komunikacja jest trudna z powodu problemów z mową. Twarz jest asymetryczna, prawy róg jamy ustnej jest opuszczony, język jest odrzucany w lewo. Objętość aktywnych ruchów w prawej ręce jest zmniejszona, ruchy w prawą nogę są niemożliwe. Odruchy są zwiększone, odruch patologiczny Babińskiego odnotowywany jest na prawej nodze.

Wstępna diagnoza: udar niedokrwienny w lewej środkowej tętnicy mózgowej.

Specjalne metody badania: pełna morfologia krwi, mocz, EKG, CT mózgu, MRI mózgu.

Diff diagnoza: z udar krwotoczny niedowład obwodowy lub porażenie, zapalenie mózgu.

Diagnoza kliniczna: ostra przypadek naczyniowo-mózgowy jako niedokrwienie w basenie lewej środkowej tętnicy mózgowej. Miażdżyca w fazie dekompensacji.

Leczenie: pisząc historię medyczną w neurologii o niedokrwiennym charakterze udaru, leczenie powinno mieć na celu przywrócenie przepływu krwi w naczyniach mózgu. Aby to zrobić, należy stosować leki trombolityczne ("Aktilize", "Streptokinase"), które rozpuszczają zakrzep; kwas acetylosalicylowy, który tylko zapobiega tworzeniu się nowych zakrzepów krwi, ale nie może rozpuścić starych.

Spośród przypadków neurologicznych dotyczących udaru najczęstszym niedokrwieniem jest jego typ, gdy tętnica mózgowa jest zablokowana, jednak wariant krwotoczny jest możliwy, gdy ściana naczynia pęka. Występuje znacznie rzadziej, ale znacznie bardziej niebezpiecznie. Poniżej znajdują się główne konsekwencje.

Udar krwotoczny

Chociaż zapis historii medycznej w neurologii w udarze niedokrwiennym jest bardziej powszechny niż w krwotoku, ponieważ ta patologia jest znacznie bardziej powszechna, naruszenie krążenia mózgowego o charakterze krwotocznym jest bardziej surowe i pozostawia po sobie znacznie poważniejsze:

• niedowład i paraliż;
• zaburzenia mowy;
• utrata wzroku;
• zaburzenie świadomości aż do śpiączki;
• demencja;
• udar mózgu.

Pisząc historię medyczną w neurologii o konsekwencjach udaru krwotocznego, należy zwrócić uwagę na powyższe warunki.

Stwardnienie rozsiane

W klasycznej historii neurologii dotyczącej stwardnienia rozsianego opisano młodą dziewczynę, ponieważ stwardnienie rozsiane często dotyka dziewczęta w wieku 20-30 lat.

Skargi pacjenta: stopniowa utrata wzroku i koordynacji, uczucie drętwienia i pełzania w postaci mrówek w kończynach dolnych.

Historia choroby: po raz pierwszy takie skargi pojawiły się dwa lata temu. Po pierwsze, wzrok pacjenta pogorszył się na krótki czas, po czym został przywrócony. Po kilku miesiącach niestabilny chód i dziwne doznania w nogach. Ten atak także minął, ale kilka miesięcy później pojawił się ponownie, z jeszcze większą siłą. Następnie pacjentka zwróciła się do kliniki, skąd wysłano ją do oddziału neurologicznego.

Historia życia: wzrost i rozwój były odpowiednie dla wieku, społeczne warunki życia są zadowalające. Nie żonaty. Historia rodziny nie jest obciążona. Obecność reakcji alergicznych zaprzecza.

Obiektywne badanie narządów i układów: narządy i układy ciała bez patologii.

Stan neurologiczny: umysł jest czysty, chętny do nawiązania kontaktu. Znaki meningeal nie są wykrywane. Zmniejszenie widzenia w lewym i prawym oku. Zakres ruchów w rękach jest pełny, w kończynach dolnych - zmniejszony. Ton mięśni w kończynach dolnych poniżej normy. Odruchy bez patologii. Podczas chodzenia dochodzi do roztrzęsionych ruchów.

Wstępna diagnoza: stwardnienie rozsiane, stan ostry.

Specjalne metody badania: kliniczne metody badania, które są również stosowane w historii choroby w neurologii udaru, są również stosowane w stwardnieniu rozsianym. Spośród metod specjalnych należy skorzystać z MRI, EEG, immunologicznego badania krwi, konsultacji z okulistą.

Diff diagnoza: miopatie, neuropatia obwodowa.

Diagnoza kliniczna: stwardnienie rozsiane, przebieg wtórnie progresywny, stan ostry.

Leczenie: w okresie zaostrzenia stosuje się kortykosteroidy (duże dawki "metyloprednizolonu", "deksametazonu"); do remisji, preparatów z interferonu lub bardziej nowoczesnych metod - stosowane są przeciwciała monoklonalne.

Osteochondroza

Osteochondroza jest bardzo częstym stanem patologicznym kręgosłupa, więc pisanie historii medycznej w neurologii o osteochondrozie jest bardzo ważne dla studentów. Najczęściej jest to naruszenie kręgosłupa lędźwiowego.

Ta choroba nie charakteryzuje się bezpośrednim uszkodzeniem struktur układu nerwowego. Dlatego stan neurologiczny w pisaniu historii medycznej w neurologii w osteochondrozie kręgosłupa lędźwiowego będzie prawie całkowicie normalny, z tylko kilkoma zmianami.

Skargi pacjenta: ostre bóle postaci strzelającej w dolnej części pleców, które dają nogę (ból spowodowany uciskaniem korzeni rdzenia kręgowego między kręgi - hiperestezją korzeniową). Ból wzrasta wraz ze wzrostem obciążenia kręgosłupa - podnoszenie ciężarów, sporty.

Anamneza choroby: jest chora przez pół roku, kiedy nagle podczas noszenia ładunku pojawiły się ostre bóle kręgosłupa. Potem ból okresowo pojawił się ponownie, ostatnio zaczął niepokoić drobnymi ruchami.

Anamneza życia: rozwinięta normalnie. Historia rodziny i alergików nie jest obciążona.

Obiektywne badanie narządów i układów: narządy i układy organizmu funkcjonują zadowalająco, nie ma patologii.

Stan neurologiczny: jest wyraźny, odpowiada odpowiednio do lekarza. Zakres ruchów jest pełny, odruchy są normalne. Chód jest stabilny. Podczas naciskania na tkankę w strefie przykręgowej pojawia się ból, pozytywny objaw Lasegue, który jest cechą pisania historii medycznej w neurologii osteochondrozy lędźwiowej. Zmniejszona czułość w dolnej części pleców, na kończynach dolnych.

Wstępna diagnoza: osteochondroza lędźwiowa kręgosłupa.

Specjalne metody badania: wśród specjalnych metod badań opisanych w historii neurologii osteochondrozy zastosowano MRI kręgosłupa lędźwiowego, w którym widać zwężenie przestrzeni stawowej między dwoma kręgami, naruszenie struktury więzadeł stawu i powierzchni kręgów.

Diff Diagnoza: neuropatia obwodowa, nowotwory kręgosłupa, szpiczak.

Diagnoza kliniczna: osteochondroza kręgosłupa lędźwiowego, hiperestezja kłączowa.

Leczenie: niesteroidowe leki przeciwzapalne (Diklofenak, Nimesulid) stosuje się w celu złagodzenia objawów bólowych, a chondroprotektory służą do poprawy metabolizmu chrząstki.

Padaczka

Pisząc historię choroby neurologicznej na temat epilepsji, należy pamiętać, że diagnoza "epilepsji" jest możliwa tylko wtedy, gdy pacjent ma co najmniej dwa napady drgawek. Tylko jedno zajęcie w historii nie daje podstaw do diagnozy "epilepsji"!

Choroba jest z reguły dziedziczna, więc w historii choroby pacjenta charakteryzuje się obecnością takich ataków u najbliższych krewnych.

Debiut epilepsji, czyli pierwszych napadów padaczkowych, może mieć miejsce we wczesnym dzieciństwie (drgawki gorączkowe w podwyższonej temperaturze) lub już w starszym wieku. Wiek, w którym wystąpił pierwszy epizod drgawek, może wskazywać na specyficzny typ epilepsji:

• pierwotny lub dziedziczny - jej debiut jest charakterystyczny we wczesnym dzieciństwie; to ten gatunek jest skłonny do odziedziczenia;
• wtórne lub objawowe - pojawia się w starszym wieku po patologicznym stanie mózgu (obrażenia, nowotwory, udar mózgu, zapalenie mózgu).

W zależności od rodzaju napadów padaczkowych rozróżnia się następujące typy:

• uogólniony - "klasyczny" atak, składający się z dwóch faz - tonik (ciało jest napięte i może zginać się) i kloniczny (drżenie mięśni całego ciała);
• częściowe - konwulsje kloniczne oddzielnej części ciała;
• absans - najbardziej charakterystyczny dla dzieci, któremu nie towarzyszą drgawki; charakteryzuje się okresami krótkotrwałego "odłączenia" świadomości.

Diagnoza: główną metodą diagnostyczną jest elektroencefalogram, który można wykorzystać do określenia zwiększonej gotowości epileptycznej komórek nerwowych mózgu; MRI mózgu służy do określenia przyczyny padaczki objawowej.

Leczenie: leki przeciwdrgawkowe są skuteczne (Finlepsin, Difenin).

Encefalopatia

Encefalopatia odnosi się do wszelkich zmian w mózgu, którym nie towarzyszy stan zapalny. Pisząc historię choroby neurologicznej na temat encefalopatii, warto zwrócić uwagę na jej podtyp, taki jak encefalopatia dysko-cytacyjna. Ponieważ ten rodzaj patologii mózgu często występuje u osób starszych.

Ten stan zwany jest również przewlekłym niedokrwieniem, a więc historia choroby w neurologii o chronicznym niedokrwienie mózgu i encefalopatia dyskonunkulacyjna są równoważnymi pojęciami.

Objawy tej patologii nie są specyficzne i obejmują upośledzenie pamięci, zmiany nastroju i zachowania, a następnie pełną demencję, w której pacjent nie może się obejść bez pomocy.

W historii choroby mogły już wcześniej doznać naruszenia krążenia mózgowego. W historii życia - obciążony wywiad rodzinny, współistniejące nadciśnienie tętnicze.

Stan neurologiczny nie może być w ogóle zmieniony.

W rozpoznaniu tego stanu rzeczy skuteczne jest badanie dopplerowskie naczyń mózgowych, które określi rozproszone upośledzenie krążenia krwi.

Leczenie polega na zwiększeniu dopływu tlenu do komórek nerwowych i poprawie krążenia krwi. Aby to zrobić, użyj narkotyków grupa nootropov ("Cerebrolysin").

Znając główne choroby neurologiczne, ich objawy, główne metody diagnozowania i leczenia, a także czytając przykłady pism historycznych na temat neurologii z tego artykułu, można łatwo napisać własną oryginalną historię medyczną!