Leczenie eradykacyjne wrzodu trawiennego, zapalenie błony śluzowej żołądka u dzieci: wskazania, schematy. Leczenie eradykacyjne to ...

Infekcja Helicobacter pylori, którą odkryli w 1982 roku australijscy B. Marshall i R. Warren, jest winowajcą chorób wrzodowych w różnych częściach żołądka i jelit. Aby temu zaradzić, międzynarodowa społeczność medyczna opracowała różne programy leczenia eradykacyjnego.

Niebezpieczny sąsiad

Obecnie nie ma wątpliwości co do wysokiego stopnia zespolenia owrzodzeń trawiennych z życiową aktywnością Helicobacter pylori w błonie śluzowej żołądka. W leczeniu stosuje się kompleksową terapię eradykacyjną - są to działania mające na celu całkowite uwolnienie od infekcji, które minimalizują prawdopodobieństwo nawrotów wrzodów.

W latach następujących po odkryciu N. pylori doniesiono, że bakteria ta jest czynnikiem etiologicznym wielu innych chorób: przewlekłej aktywnej antral żołądka (typ B), zanikowe zapalenie błony śluzowej żołądka (typ A), rak niedrobnokomórkowy, chłoniak MALT, idiopatyczna niedokrwistość z niedoboru żelaza, idiopatyczna plamica małopłytkowa i niedokrwistość z powodu niedoboru witaminy B12. Kontynuowane są badania związku spiralnych bakterii z chorobami alergicznymi, oddechowymi i innymi chorobami pozalewkowymi.

Leczenie eradykacyjne u dzieci

Potrzeba wyeliminowania zakażenia H. pylori u dzieci została wykazana w licznych badaniach klinicznych i ich metaanalizach, które stanowiły podstawę do opracowania i regularnej aktualizacji dokumentu porozumienia międzynarodowego, dobrze znanego praktykującym gastroenterologom jako konsensus z Maastricht. Obecnie kwestie diagnozy i leczenia chorób związanych z Helicobacter reguluje czwarty konsensus z Maastricht przyjęty w 2010 roku.

W rozwiniętych krajach Europy, Ameryki i Australii, gdzie od czasu odkrycia etiologicznej roli N. pylori, metody diagnozowania i leczenia tej infekcji były systematycznie opracowywane i wdrażane, odnotowano spadek częstości występowania wrzodu trawiennego i przewlekłego zapalenia żołądka. Ponadto w tych stanach po raz pierwszy od dziesięcioleci obserwuje się tendencję do zmniejszania zachorowalności na raka żołądka, co również przyczynia się do leczenia eradykacyjnego.

Tajemnicza bakteria

Na podstawie wyników licznych randomizowanych badań placebo i porównawczych określono skuteczność czynników probiotycznych w różnych sytuacjach klinicznych, w tym w zakażeniu Helicobacter pylori u dzieci. Jednak pomimo pewnych postępów w zrozumieniu działania probiotyków na bakterię H. pylori, jej delikatne mechanizmy pozostają słabo poznane.

Głównym czynnikiem hamującym i bakteriobójczym Lactobacillus jest kwas mlekowy, który produkują w dużych ilościach. Kwas mlekowy hamuje aktywność ureazy H. pylori i uważa się, że wywiera działanie przeciwdrobnoustrojowe poprzez obniżenie pH w przestrzeni światła żołądka. Jednakże stwierdzono, że kwas mlekowy który jest produkowany przez komórki błony śluzowej żołądka (SOSH), wspomaga wzrost kolonii H. pylori Oprócz kwasu mlekowego, pałeczki kwasu mlekowego i niektóre inne probiotyczne szczepy wytwarzają peptydy przeciwbakteryjne.

Kompleksowa terapia

Pojęcie terapii eradykacyjnej opiera się na połączeniu leków. IPP (inhibitory pompy protonowej) blokują ureazę enzymu i akumulację energii wewnątrz H. pylori, a także zwiększają pH błony śluzowej żołądka, tworząc warunki dla działania leków przeciwbakteryjnych. Sole bizmutu, gromadzące się w bakteriach, zakłócają układ enzymatyczny patogenu, umożliwiając dziecku układ odpornościowy skuteczniej radzić sobie z "najeźdźcą". Wreszcie, najbardziej zróżnicowana jest grupa leków przeciwbakteryjnych.

Leczenie eradykacyjne w chorobie wrzodowej u dzieci (jak w zapaleniu żołądka) często wiąże się z użyciem nitroimidazoli, makrolidów, laktamów, tetracykliny i nitrofuranów. Helicobacter wytwarza oporność na składniki przeciwbakteryjne, co zmniejsza skuteczność terapii eradykacyjnej. A nagląca potrzeba tego problemu rośnie z każdą dekadą.

Odporność na antybiotyki

Rozwój odporności na antybiotyki jest powszechną cechą wszystkich patogennych mikroorganizmów. Jest to mechanizm ewolucyjny, który zapewnia ich przetrwanie w zmieniających się warunkach. Opór N. pylori dzieli się na:

• Pierwotny (konsekwencja poprzedniego leczenia).
• Wtórne (nabyta mutacja mikroorganizmu, który "stymuluje" terapię eradykacyjną).

Przyczyny odporności na leczenie

Wśród głównych przyczyn powstawania nabytej oporności H. pylori naukowcy nazywają:

• Wzrost liczby leków przeciwbakteryjnych z tych samych grup, zgodnie z innymi wskazaniami.
• Niekontrolowane samoleczenie antybiotykami w krajach, w których są one sprzedawane bez recepty.
• Nieodpowiednio przepisane leczenie eradykacyjne zapalenia żołądka lub wrzodów (przepisywanie niskich dawek antybiotyków, redukcja kursów leczenia, niewłaściwe połączenie w schemacie leczenia lekami).
• Niepowodzenie recept lekarskich przez pacjentów.
• Wygląd na rynkach farmaceutycznych leków niskiej jakości.

W wyniku powyższego wzrost oporności na H. pylori zmniejsza już ograniczoną liczbę antybiotyków aktywnych wobec tego mikroorganizmu.

Problem oporności na antybiotyki jest szczególnie istotny w przypadku dzieci, które wykazały terapię eradykacyjną na wrzody trawienne. Najczęściej są zakażone pierwotnymi opornymi mikroorganizmami od rodziców i bliskich krewnych.

Ponadto, w populacji pediatrycznej, szczególnie powszechne jest nieuzasadnione stosowanie antybiotyków w leczeniu innych chorób, najczęściej infekcji dróg oddechowych, co również przyczynia się do selekcji pierwotnych opornych szczepów. Naruszenie trybu terapii eradykacyjnej, podobnie jak u dorosłych, prowadzi do powstania oporności wtórnej. Rozwój oporności na patogen jest również związany z mutacjami różnych genów helicobacterial.

Diagnostyka

Leczenie eradykacyjne u młodzieży rozpoczyna się po kompleksowej diagnozie. Głównym celem badania dziecka z objawami żołądkowo-jelitowymi jest ustalenie przyczyny tych objawów, a nie tylko obecności H. pylori. Jednocześnie nie zaleca się badań wykrywających Helicobacter u dzieci z funkcjonalnym bólem brzucha. Możesz rozważyć możliwość przeprowadzenia testów w celu zidentyfikowania patogenu:

• pacjenci, których wywiad rodzinny miał raka żołądka u krewnego pierwszego stopnia;
• z materiałem ogniotrwałym niedokrwistość z niedoboru żelaza (jeżeli wykluczone są inne przyczyny choroby).

Brak wystarczających praktycznych dowodów na zaangażowanie H. pylori w zapalenie ucha środkowego, infekcje VDP, zapalenie ozębnej, alergie pokarmowe, zespół nagłej śmierci niemowląt, idiopatyczne plamica małopłytkowa, niski wzrost. Ale są podejrzenia.

Testy diagnostyczne

Leczenie eradykacyjne w chorobie wrzodowej i zapaleniu żołądka określa się za pomocą testów diagnostycznych. Metodologia testowania zależy od wielu czynników:

• W celu rozpoznania Helicobacter podczas przeprowadzania esophagogastroduodenoskopii, zaleca się przeprowadzenie biopsji antrum żołądka w celu dalszej analizy histologicznej.
• Zaleca się, aby początkowa diagnoza H. pylori była oparta na następujących danych: dodatnim badaniu histologicznym i pozytywnym teście ureazowym (alternatywnie pozytywne wyniki z hodowli).
• Test oddechowy C-ureazy jest niezawodną, ​​nieinwazyjną metodą sprawdzania, czy H. pylori został wykorzeniony.
• Test immunologiczny enzymatyczny Cala to także niezawodny, nieinwazyjny test, który pozwala stwierdzić, czy bakterie uległy eradiacji.
• Testy oparte na wykrywaniu przeciwciał przeciwko Helicobacterium w surowicy, krwi pełnej, moczu i ślinie są przeciwnie, nie są wiarygodne.

Wskazania

Jakie są wskazania do leczenia eradykacyjnego:

• W obecności wrzodu trawiennego i zakażenia Helicobacter.
• Jeśli nie ma choroby wrzodowej, a zakażenie H. pylori zostało wykryte zgodnie z wynikami badań próbek pobranych przy użyciu biopsji, eliminacja patogena nie jest konieczna, ale możliwa.

Nawiasem mówiąc, w odniesieniu do dzieci nie zaleca się stosowania zasady "diagnozowania i leczenia", pewna ostrożność jest potrzebna.

Epidemiologia

Określenie poziomu oporu w danym kraju, regionie lub populacji jest złożonym zadaniem wymagającym dużych zasobów materialnych i ludzkich. Jeszcze trudniejsze jest porównanie danych uzyskanych w różnych krajach z powodu różnic w metodologii badań. Na przykład, w oparciu o długoterminowe badania w Europie (2003-2011), oporność patogenu na klarytromycynę wynosiła od 2 do 64% w różnych krajach. Według autorów rosyjskich, oporność na klarytromycynę waha się od 5,3 do 39%.

Spośród leków stosowanych w programach eradykacji amoksycylina tworzy najmniej oporność na oporność, a Metronidazol jest największy. Oporność klarytromycyny na N. pylori nadal rośnie.

Problemy z używaniem "metronidazolu" i "furazolidonu"

Często stosuje się terapię eradykacyjną za pomocą powyższych preparatów. Jednak wzrost zdolności adaptacyjnych bakterii do metronidazolu dramatycznie zmniejszył skuteczność reżimów leczenia przy jego stosowaniu. "Metronidazol" z tego powodu w wielu krajach dzisiaj wyłączone z reżimu leczenia.

Alternatywą dla "metronidazolu" stały się leki z serii nitrofuranów, w szczególności "furazolidon". Skuteczność eradykacji na jej bazie w połączeniu z bizmutem wynosi 86%. Jednak "Furazolidon" jest toksyczny - nie jest stosowany w wielu klinikach w terapii pediatrycznej. Wadą "furazolidonu" są hepatato-neuro- i hematotoksyczność, supresja mikroflory, słabe właściwości organoleptyczne. Aby osiągnąć wymagane stężenie substancji czynnej w organizmie, lek ten należy przyjmować cztery razy dziennie. Te właściwości Furazolidonu znacznie zmniejszają korzystny wpływ całego schematu leczenia, a w konsekwencji skuteczność eliminacji.

Drug nowej generacji

Wiele laboratoriów farmaceutycznych wytwarza mniej toksyczne, ale skuteczne leki przeciw Helicobacter. Prawdziwym przełomem był narkotyk "McMiror", który zawierał nityureaty jako substancję czynną. Nowoczesna alternatywa dla furazolidonu została opracowana i zsyntetyzowana przez firmę badawczo-rozwojową Polichem (Włochy). McMiror ma szerokie spektrum działania przeciwbakteryjnego, przeciwgrzybiczego i przeciwpierwotniakowego. Leczenie eradykacyjne u dzieci stało się bezpieczniejsze.

Zastosowanie preparatu McMiror pozwala poprawić istniejące schematy eradykacji Helicobacter u dzieci, aby zwiększyć ich skuteczność i bezpieczeństwo. Nifuratel jest włączony do zaktualizowanych protokołów leczenia H. pylori, towarzyszącego przewlekłego zapalenia żołądka, zapalenia żołądka i dwunastnicy oraz choroby wrzodowej u dzieci.

Stosowaniu leku "McMiror" towarzyszy wysoka zgodność, ponieważ dzięki dwunastogodzinnemu okresowi półtrwania może on być podawany dwa razy dziennie. Lek stosuje się u dzieci w wieku sześciu lat, dzienna dawka w leczeniu lambliozy oraz w trybie eradykacji Helicobacter wynosi 30 mg na dobę na kilogram masy ciała dziecka.

Programy terapii eradykacyjnej

Przykłady terapii pierwszego rzutu. Tygodniowy potrójny reżim z przygotowaniem bizmutu:

• Podcytrynian koloidu bizmutowego (CWS) jest uzupełniony o "Amoksycylinę" ("Roksytromycynę") lub "Klarytromycynę" ("Azytromycynę") oraz "Nielegiwat" ("Furazolidon").
• W drugim schemacie, Nifuratel zostaje zastąpiony przez Famotydynę (Ranitidine), inne leki są takie same.

Tygodniowy potrójny obwód z inhibitorami pompy protonowej:

• "Omeprazol" ("Pantoprazol") jest uzupełniony amoksycyliną lub "klarytromycyną" plus "Nifuratel" ("Furazolidon").
• To samo, ale "Nifuratel" zostaje zastąpiony przez CWS.

Leczenie eradykacyjne czterema komponentami jest stosowane jako leczenie drugiego rzutu: CWS działa razem z Omeprazolem (Pantoprazol), Amoksycyliną (lub klarytromycyną) i Nifuratelem (Furazolidonem).

Dawki

Protokoły regulują również dawki leków, które powinny być stosowane w programach zwalczania u dzieci (codziennie na kilogram masy ciała):

• CWS - 48 mg (maksymalnie 480 mg na dzień).
• "Klarytromycyna" - 7,5 mg (maksymalnie 500 mg).
• "Amoksycylina" - 25 mg (maksymalnie 1 g).
• "Roksytromycyna" - 10 mg (maksymalnie 1 g).
• "Furazolidon" - 10 mg.
• "Nifuratel" - 15 mg.
• "Omeprazol" - 0,5-0,8 mg (maksymalnie 40 mg).
• "Pantoprazol" - 20-40 mg (bez ciężaru).
• "Ranitydyna" - 2-8 mg (maksymalnie 300 mg).
• "Famotydyna" - 1-2 mg (maksymalnie 40 mg).

Funkcje leczenia

Jakie leczenie powinno być stosowane w danej sytuacji:

• W przypadku dzieci zakażonych H. pylori i mających rodzinną historię raka żołądka u krewnego pierwszego stopnia, można zalecić terapię eradykacyjną.
• Zaleca się w różnych regionach monitorowanie częstości szczepów Helicobacter opornych na antybiotyki.
• W regionach / populacjach, w których częstość występowania oporności Helicobacter na "klarytromycynę" jest wysoka (> 20%), zaleca się, aby przed rozpoczęciem terapii potrójnej za pomocą "klarytromycyny" określić wrażliwość na ten antybiotyk.
• Zalecany czas trwania potrójnej terapii to 7-14 dni. Rozważając ten problem, należy wziąć pod uwagę koszty, przestrzeganie zasad leczenia i działania niepożądane.
• Aby ocenić wyniki leczenia eradykacyjnego, zaleca się stosowanie wiarygodnych nieinwazyjnych testów 4-8 tygodni po leczeniu.

Jeśli nie pomogło

W przypadku niepowodzenia leczenia zaleca się następujące metody:

• Esophagogastroduodenoscopy, a następnie uprawa i oznaczanie wrażliwości na antybiotyki, w tym alternatywne, jeśli nie zostało to wykonane przed rozpoczęciem leczenia.
• Fluorescencyjna hybrydyzacja in situ (FISH) w celu określenia oporności na "klarytromycynę" przy użyciu próbek pobranych podczas pierwszej biopsji i zatopionych w parafinie, jeśli określenie wrażliwości na ten antybiotyk nie zostało przeprowadzone przed leczeniem.
• Modyfikacja leczenia: dodać antybiotyk, przepisać inny antybiotyk, dodać bizmut i / lub zwiększyć dawkę i / lub wydłużyć czas leczenia.

Wniosek

Terapia przeciwnowotworowa jest skutecznym (czasem jedynym) lekiem na najbardziej niebezpieczną bakterię Helicobacter pylori, która może wywoływać wrzody, zapalenie żołądka, zapalenie okrężnicy i inne choroby żołądkowo-jelitowe.